急性心筋梗塞

　　　　尾池和夫

コンピュータの入力ミス、４回目の検査の後　　　１９９９年４月２４日〜５月１８日

１９９９年４月２４日（土）
　週末に天気が崩れる、という現象をくりかえしている。
　ホームページをやっと少し更新した。病気療養のページが一番充実してきた。

１９９９年４月２７日（火）
　体から１日に出る水分は汗で１．０リットル、腎機能が働いているとして尿で１．５リットル、
合計２．５リットルである。食物から１．０リットル摂取し、化学反応などで０．３リットル水分
が生じる。したがって、意識して１．２リットルの水分を摂る必要がある。元慶応義塾大学教授の
加藤エイイチ氏。
　急にたくさんの水分を摂ると吐き気をもようす。水はかむように飲む。アルコールを含むビール
などは飲んだ以上に出るので水分に勘定しない。

１９９９年４月２８日（水）
　血圧が高い状態が続いている。起きたときの最高血圧が１４０くらいある。最低血圧が８０くら
い。脈拍も少し早い。どうも心臓が働きすぎているようだ。きわめて穏和な日常生活をするにはど
うすればいいのだろうか。

１９９９年５月５日（水）
　今日で薬がなくなる。武田病院に一昨日電話したら、連休の間でもときどきは一部の診察や処方
の受付をしているという。今日の午前中も開いているというので出かけた。ゴールデンウィークの
途中で薬が切れる場合は、早く手配をしておかないといけないというのが今回の教訓である。
　武田病院では内科と外科とは午前中だけだけれども今日も外来の診察を受け付けている。ときど
き患者がやってくる。薬の処方を受付にたのんで待つこと約五〇分でやっと処方箋を受け取つこと
ができた。会計の事務員さんが待ち時間の長いのを気にしてくれているのがわかる。わたしよりあ
とで来た人の分がどんどん済んでいる。
　経理を済ませて近くの薬局へ行った。二軒並んでいる薬局のうち手前の店は休みである。薬局に
も客は少ない。調剤をたのんで、窓口の女性に聞くと、二軒の薬局で話し合って、休日もどちらか
が開いているように調整して休むのだという。
　二週間前もこの同じ薬局で調剤をお願いしたが、そのときからジゴシンを飲むときが「夕食後」
に変わっていた。それまでは朝食後だった。今日の処方箋を自分で確かめると朝食後になっていた。
薬局の薬剤師のＮさんに確認をお願いしたら、しばらく調べて、
「すみません。コンピュータの入力ミスです。処方は朝食後になっています」
とのことだった。
　たまたま前回は田巻先生が処方を変えますと言われたときだったので、飲む時間帯も変えたのだ
と思ってしまったが、そうではなかったことがわかった。それにしても、あげあしを取るわけでは
ないが、「コンピュータの入力ミス」ではなく、「薬剤師の入力ミス」だと思う。
　コンピュータは人間の不得意な記憶と検索の能力に優れている。そのために相補うのに適してい
るのだが、二週間前に同じ顧客が調剤をたのんでいるのだから、入力データがちがっていたら、警
告するようなソフトを使うべきである。ついでながら、この薬局では薬剤の説明書をくれるのだが、
それに、隔日に飲むという指示と七日分という記載があり、五月五日から五月一一日までの分と書
いてある。ソフトの設計も使い方もかなり甘いと言わざるを得ない。
　もう一つ付け加えると、わたしは五月六日からの薬の処方を病院にたのんだのだが、この説明で
は五日からになっている。
　要するに自分でいつも医師の意志を理解しておいて、確かめながら治療を受けていなければ、い
けないのだということがわかる。
　処方箋を書いた医師と、それを入力する人と、調剤する薬剤師と、そこでコンピュータに入力す
る人と、何人もの手を経て薬剤が患者に渡る。そのうえにソフトの設計の不備がある。医師の書い
た処方のコピーが患者の手元に残っていないので、まちがいがあってもわからない、というシステ
ムになっているのである。このようなシステムはかなり大きな事故が起こらないと改良されないの
が世の中のしくみの原理だが、最初に医師の処方のコピーを患者が持っていると、ずいぶん事情が
よくなると思う。

１９９９年５月６日（木）
　ＮＨＫで仕事しているＫ氏からメールが来た。心筋梗塞の参考書を教えてもらった。ホームペー
ジのことを主治医など四人の方々に知らせた。

１９９９年５月９日（日）
　血圧が高くて困る。酒のせいかもしれないと思って２日ほどやめている。長生きができるだろう
かという疑問が頭の中をめぐる。

１９９９年５月１１日（火）
　昨年入院して以来はじめて一人で東京へ出張した。しかも日帰りである。国会等移転先の調査を
する委員会である。二時間ほどの会議に出ただけであるが、有楽町から日比谷公園、国会議事堂の
前を通って歩いたのでいい運動になった。いろいろ言いたいことを言ってきた。

１９９９年５月１２日（水）
　京都大学の定期健康診断である。公務員の管理のためにやらなければならない毎年の行事である。
行ってみると、いろいろやりかたが去年と変わっている。まず、入り口が反対側に変わった。入っ
てみると、体重と身長を計測したあと、問診を受けるかどうかを事務官が判断するための用紙記入
である。とりたてて何ごともなく、問診を希望もしなければ、問診をパスするようになったようだ。
もちろんわたしは心筋梗塞を起こして治療中だから、問診を受けなければならない。問診の担当医
はたった二人だから、かなり長時間待った。
「そうですか、それは大変でした」
と医師がわたしの記入した用紙を見ていう。
「はい。大変でした。しかし、今日はそれはいいとして、腎臓のことを聞きたいのですが」
「それなら隣の先生の方がよかった」
と言われても、ここは銀行とちがってホーク並びの方式ではないから、また後ろにまわって並ぶ気
はしない。
　レントゲンを撮って、尿を提出して終わった。
　昼休みに職員組合の昼食会があって出席する。三月で学部長の任期が終了したので、もう私も管
理職ではなくなった。だから職員組合にまた復帰した。食事をしながら、皆に聞いてみた。
「健康診断というのは、職員や学生の健康を守るためにやっていると思っているでしょう」
「もちろん」
「ところが違うのですね。管理する側の論理でやるのですね。人に迷惑をかける伝染病にかかって
いないかとか」
「へえ」
とみなが驚いている。
　保健診療所に関する委員会で、委員長は定期健康診断を受けたことがないし、副委員長は京大の
診療所の方式を最低だというし、医療関係分野の委員の一人は、生活習慣病などになるのは本人の
責任だから診療所が面倒を見ることではないと言う、という話しをした。
「学部長になってみると、そういうことがよくわかってくるのですよ」
　しんどい仕事ではあるが、無駄ではなかったのだろう。

１９９９年５月１４日（金）
　休暇を取って１７日までの予定で長崎へ向かった。葉子と一緒である。
「去年入院してから、初めての飛行機だから」
と葉子がわたしの調子を観察している。

１９９９年５月１８日（火）
　四週間に一度の外来受診である。行ってみると西館が完成して診察室が移動した。廊下が狭まく
なっていて、そこに椅子が少しだけおいてある。診察を待つ人たちがあふれる。診察を受けようと
思うと長時間立っていても平気なだけの体力を養っておかないといけない。
　心電図をとる。その部屋も循環器科の診察室と並んでいて便利になったようだ。心電図を患者が
持ち運びしなくてもよくなったそうだ。
　田巻先生が現れて診察を始められる。最初の患者が診察を終わって出てきた。廊下に出て患者が
たくさん待っている前で、やおら下着を整え、ベルトを締め直している。待合室のスペースがなくなったのだ。
　名前を呼ばれて診察室に入ると、中は今までより広くなっている。
「どうですか」
「長崎に四日行っていたら、ちゃんぽんを食べて体重が増えて困りました」
　田巻先生が笑う。
「早朝の血圧が高いままです」
「コレステロールが二〇〇くらいですが、健康な人ならこれでいいのですが、やはり一八〇位に押
さえたい」
「脈が早くなりました」
「調子がいいのかもしれないから」
「はあ」
「レニベースを一錠から二錠に増やしましょう。それで四週間後に血液検査をします。朝食抜き
で」
「はい」
「ところでホームページを少し読んでますが、よく書きますね」
「患者の方から、あれを見て励まされたというメールが来ました」
「医療の側のことも書いていただいて」
「批判も書きます」
　前回の薬局の用紙を出して見てもらった。
「ちがってますね。処方が変わると、必ず説明しますから」
「前回は診察なしで処方だけですから」
「よく間違いはあります。せいぜい叱責してください」
「ええ。ミスが病院側か薬局側かを確かめた上で批判します」
「病院側にも、ときどきはありますよ」
　診察が全部終わらないうちに腰掛けたままシャツを整えて、さっきの患者さんみたいに廊下の人
前でベルトを締め直さなくてもいいようにした。次回を予約して仕事に急ぐ。葉子があとを引き継
いでくれる。
　帰宅して葉子が受け取ってくれた薬を確かめる。
「今日は、今まで朝飲んでいた薬が今度は夕方になってますと、説明があったよ」
「そう」
といいながら、まず、前回、薬局に苦情を述べた間違いが修正されているかどうかを確かめたら、
そのままで直っていないことがわかった。あきらかにこれは薬局の間違いである。前回Ｎさんが
「コンピュータの入力ミスです」と言ったまちがいである。
　電話をかけて確認を頼んだ。
「朝飲むという指示のジゴシンが夕食後になっているのですが、処方箋を確かめて下さい」
「はい」
　すぐ返事があった。
「申し訳ありません。まちがいです」
「前回、薬剤師のＮさんに、指摘しておいたのですが、同じ間違いが続くのは困ります」
「すみません」
「あやまることよりも、かならず訂正するように、そちらの薬剤師全員に伝えて下さい。これで三
回続いている間違いなんです」
　かなり強い苦情の口調になっている。
「あなたに苦情を言っているのではないのですが」
と、たまたま電話に出た方に一言付け加えた。
　それからしばらくして、今日の処方が変わっていることを思い出した。また薬局に電話をかけて、
「今日の主治医の説明では、レニベースを一錠から二錠に増やすということでしたが、もらった薬
は、一錠のままで朝から夕食後に変わっているだけですが」
「では病院に確かめてみます」
「でも先生はもういないかもしれない」
「いや、カルテと処方箋を比べればすぐわかります」
　五分もしないうちに電話があって、
「病院側の間違いでした。朝と夕食後の二回飲んで下さい」
「はい」
「一四錠足りませんが、どうしましょう」
と薬局の方がいう。
「どうしましょう」
　思わず同じ言葉を返してしまった。
「おついでがあれば立ち寄って下さい。なければ郵送という方法も」
「いや。一週間の間には行くこともあるでしょうから」
「どうもわざわざありがとうございました」
「どういたしまして」
　と、何だか最後はわけのわからない挨拶になって電話を終わった。
　それにしても、今日は薬のことで疲れた。葉子につい言ってしまったのは、
「病気を治そうと思ったら、元気じゃないとだめだね」
という言葉だった。
「ほんとね」
と葉子もいう。
　ジゴシンやレニベースは、量をまちがえるとこわい薬である。最初に量を決めるために何日も退
院を延ばして血中濃度を測定して決めたのを覚えている。医師と患者はそこまで一生懸命であって
も、「コンピュータの入力ミス」が頻繁に発生する。コンピュータという機械は本当にけしからん
困りものである。
　それにしても、電話するとすぐ間違いがわかるというのがすごい。それなら、念を入れてもう一
度確認することだってすぐできる。二人で確かめてもいい。医師の書いたカルテと薬局の出力の間
で確認するのが一番いい。患者の手元に医師のカルテのコピーが渡されれば、患者自身が確認する
こともできる。
　コンピュータの入力ミスを責めてもみてもしようがないが、人間も当然ミスをすることがわかっ
ているから対策をしておくべきである。人間である以上、心臓と肺を間違えて手術しても、普通の
やりかたでは、それは起こりうるミスである。そのような恐ろしいことが二度と起こらないように
するためには、「フェイルセイフ」と「フールプルーフ」の考え方を導入するしか方法はない。
　それにしても、もう少しでわたしも忘れてしまうところだった。せっかくレニベースを二錠に増
やして、次回に朝食抜きで血液検査を受けるという田巻先生の考えだったが、うっかりしていると
一錠のままで朝から夕食後に変えるだけになったかもしらない。